Volltextveröffentlichungen (8)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de

  Krankenversicherung - Anspruch eines Krankenhauses auf Vergütung einer allogenen Blutstammzellentransplantation - grundrechtsorientierte Auslegung nach dem Beschluss des BVerfG vom 6.12.2005

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Vergütung für Leistungen einer stationären Krankenhausbehandlung; Übernahme einer allogenen Blutstammzellentransplantation als Behandlungsmethode zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen einer grundrechtsorientierten Auslegung einer Regelung des SGB V

 
• ra.de
• Justiz Baden-Württemberg

  § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 2 Abs 1a SGB 5 vom 22.12.2011, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5
  Krankenversicherung - Anspruch eines Krankenhauses auf Vergütung einer allogenen Blutstammzellentransplantation - grundrechtsorientierte Auslegung nach dem Beschluss des BVerfG vom 6.12.2005

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Vergütung für Leistungen einer stationären Krankenhausbehandlung; Übernahme einer allogenen Blutstammzellentransplantation als Behandlungsmethode zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen einer grundrechtsorientierten Auslegung einer Regelung des SGB V

• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig, Leitsatz frei)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• nikolaus-beschluss.de (Kurzinformation)

  Allogene Blutstammzellen Transplantation - akute myeloische Leukämie (AML) aus myelodysplastischem Syndrom (MDS)

Wird zitiert von ... (4)Neu Zitiert selbst (13)

• BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

  "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 16.10.2015 - L 4 KR 3748/13

  Deshalb sei die Voraussetzung im Beschluss des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) vom 6. Dezember 2005 (1 BvR 347/98, in juris), es müsse eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestehen, nicht gegeben.

  Ferner seien die vom BVerfG im Beschluss vom 6. Dezember 2005 (a.a.O.) aufgestellten Kriterien erfüllt.

  Das SG habe mit Recht festgestellt, dass vorliegend die im Beschluss des BVerfG vom 6. Dezember 2005 (a.a.O.) aufgestellten, nunmehr in § 2 Abs. 1a SGB V kodifizierten Kriterien, erfüllt seien bzw. waren.

  Eine Abmilderung des Qualitätsgebots kann sich insbesondere daraus ergeben, dass auch bei der Beurteilung der Behandlungsmethoden im Krankenhaus in einschlägigen Fällen eine grundrechtsorientierte Auslegung der Grenzmaßstäbe nach Maßgabe der Rechtsprechung des BVerfG im Beschluss vom 6. Dezember 2005 (1 BvR 347/98, a.a.O.) stattzufinden hat (BSG…, Urteil vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R - a.a.O., m.w.N.).

  Denn der Senat ist davon überzeugt, dass die im Beschlusses des BVerfG vom 6. Dezember 2005 (1 BvR 347/98, a.a.O.) aufgestellten Kriterien vorliegend erfüllt sind (vgl. nunmehr § 2 Abs. 1a SGB V eingefügt mit Wirkung vom 1. Januar 2012 durch Art. 1 Nr. 1 Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung [GKV-VStG] vom 22. Dezember 2011 [BGBl. I, S. 2983]), die Versicherte Anspruch auf diese grundrechtsorientierte Auslegung hatte und dem Kläger damit einen Vergütungsanspruch nach der DRG A04C (Fallpauschalen-Katalog 2005) sowie das Zusatzentgelt für Stammzellenfremdbezug 76008090 zusteht.

  (3.) Bezüglich der beim Versicherten ärztlich angewandten (neuen, nicht allgemein anerkannten) Behandlungsmethode besteht eine "auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf" (ständige Rechtsprechung; vgl. hierzu: Beschluss vom 6. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98 - a.a.O. m.w.N.;… BSG, Urteile vom 7. Mai 2013 - B 1 KR 26/12 R - , in juris und 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R - a.a.O.).

  Mit dem Kläger geht der Senat davon aus, die Beklagte mit ihrem Verweis auf das Urteil des BSG vom 7. Mai 2013 (B 1 KR 26/12 R -, in juris) verkennt, dass das BSG die Anwendung der Grundsätze des Beschlusses des BVerfG vom 6. Dezember 2005 (1 BvR 347/98, a.a.O.) lediglich ablehnte, weil eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung in Deutschland zur Verfügung stand und nach den getroffenen Feststellungen lediglich eine ganz fern liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestand.

  Entgegen der Auffassung der Beklagten ist die Teilnahme des Versicherten an einer klinischen Studie im Rahmen der Anwendung der vom BVerfG aufgestellten Grundsätze im Beschluss vom 6. Dezember 2005 (1 BvR 347/98, a.a.O.) nicht erforderlich, weswegen auch ein Verstoß gegen die §§ 40ff. AMG nicht ersichtlich in Betracht kommt.

• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen - allogene …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 16.10.2015 - L 4 KR 3748/13

  Nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (vgl. hierzu und zum Folgenden: BSG, Urteil vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R -, a.a.O. m.w.N.).

  Auch die u.a. von § 17b KHG erfassten Leistungen müssen grundsätzlich dem Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V genügen, um überhaupt zulasten der GKV abrechenbar zu sein (z.B. BSG, Urteil vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R - a.a.O., m.w.N.).

  Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein (zum Ganzen: BSG, Urteile vom 21. März 2013 - B 3 KR 2/12 R - in juris und 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R - a.a.O., beide m.w.N.).

  Eine Abmilderung des Qualitätsgebots kann sich insbesondere daraus ergeben, dass auch bei der Beurteilung der Behandlungsmethoden im Krankenhaus in einschlägigen Fällen eine grundrechtsorientierte Auslegung der Grenzmaßstäbe nach Maßgabe der Rechtsprechung des BVerfG im Beschluss vom 6. Dezember 2005 (…1 BvR 347/98, a.a.O.) stattzufinden hat (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R - a.a.O., m.w.N.).

  Ob - wie die Beklagte im Einklang mit dem BSG (Urteil vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R -, a.a.O.) ausführt - ein Rückgriff auf § 137c SGB V in vorliegender Fallkonstellation nicht erfolgen kann, da die Regelung nicht als "generelle Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt" zu verstehen ist (so noch das SG in Einklang mit dem LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 13. November 2012 - L 11 KR 2254/10 -, in juris) oder ob der sich durch diese Rechtsprechung ergebende Wertungswiderspruch, wonach jede einzelne Krankenkasse einem Versicherten die Kostenübernahme für eine Methode mit Potential als erforderliche Behandlungsalternative verwehren kann, während der GBA die gleiche Methode nicht unmittelbar nach § 137c Abs. 1 SGB V aus der Versorgung ausschließen dürfte, nunmehr durch die Neuregelung des § 137c Abs. 3 SGB V in der Fassung vom 16. Juli 2015 aufgehoben wurde (vgl. hierzu mit weiteren Anmerkungen Bundestags-Drucksache 18/5123, S. 135f.), kann vorliegend dahinstehen.

  (3.) Bezüglich der beim Versicherten ärztlich angewandten (neuen, nicht allgemein anerkannten) Behandlungsmethode besteht eine "auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf" (ständige Rechtsprechung;… vgl. hierzu: Beschluss vom 6. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98 - a.a.O. m.w.N.; BSG, Urteile vom 7. Mai 2013 - B 1 KR 26/12 R - , in juris und 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R - a.a.O.).

  Dies ist nur dann der Fall, wenn die anzuwendende Methode nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft objektiv erfolgversprechend ist und unter Berücksichtigung des gebotenen Wahrscheinlichkeitsmaßstabes sowohl die abstrakte als auch die konkret-individuelle Chancen-/Risikoabwägung ergeben, dass der voraussichtliche Nutzen die möglichen Risiken überwiegt (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R -, a.a.O. m.w.N).

• LSG Baden-Württemberg, 13.11.2012 - L 11 KR 2254/10

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen - allogene …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 16.10.2015 - L 4 KR 3748/13

  Überdies sei die Gefahr des Einsatzes zweifelhafter oder unwirksamer Maßnahmen wegen der internen Kontrollmechanismen und anderer Vergütungsstrukturen im Krankenhausbereich als geringer einzustufen, als bei ambulanten Behandlungen durch niedergelassene Ärzte (unter Verweis auf Landesozialgericht (LSG) Baden-Württemberg, Urteil vom 13. November 2012 - L 11 KR 2254/10 - in juris).

  Die vom BSG im Urteil vom 22. Juli 2004 (B 3 KR 21/03 R - in juris) vertretene Rechtsauffassung, die stationäre Krankenhausbehandlung eines Versicherten sei nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung zu vergüten, wenn sie der klinischen Prüfung eines nicht zugelassenen Arzneimittels diene, ohne dass es darauf ankomme, ob die Arzneimittelstudie im Vordergrund der Behandlung stünde, stehe im Widerspruch zu § 8 Abs. 1 Satz 2 Krankenhausentgeltgesetz (hierzu ausführlich LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 13. November 2012, a.a.O.).

  Hier bestehe keine eigenständige Zuständigkeitsprüfung seitens der Krankenkasse (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 13. November 2012, a.a.O.).

  Ob - wie die Beklagte im Einklang mit dem BSG (…Urteil vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R -, a.a.O.) ausführt - ein Rückgriff auf § 137c SGB V in vorliegender Fallkonstellation nicht erfolgen kann, da die Regelung nicht als "generelle Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt" zu verstehen ist (so noch das SG in Einklang mit dem LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 13. November 2012 - L 11 KR 2254/10 -, in juris) oder ob der sich durch diese Rechtsprechung ergebende Wertungswiderspruch, wonach jede einzelne Krankenkasse einem Versicherten die Kostenübernahme für eine Methode mit Potential als erforderliche Behandlungsalternative verwehren kann, während der GBA die gleiche Methode nicht unmittelbar nach § 137c Abs. 1 SGB V aus der Versorgung ausschließen dürfte, nunmehr durch die Neuregelung des § 137c Abs. 3 SGB V in der Fassung vom 16. Juli 2015 aufgehoben wurde (vgl. hierzu mit weiteren Anmerkungen Bundestags-Drucksache 18/5123, S. 135f.), kann vorliegend dahinstehen.

 
• BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 26/12 R

  Krankenversicherung - keine Entziehung von Schutzmechanismen des Rechts auf Leben …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 16.10.2015 - L 4 KR 3748/13

  Im Übrigen verkenne die Beklagte bei Anwendung der Grundsätze des Urteils des BSG vom 7. Mai 2013 (B 1 KR 26/12 R - in juris), dass das BSG die Anwendung der Grundsätze des genannten Beschlusses des BVerfG lediglich ablehne, weil eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung in Deutschland zur Verfügung gestanden und nach den getroffenen Feststellungen lediglich eine ganz fern liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestanden habe.

  (3.) Bezüglich der beim Versicherten ärztlich angewandten (neuen, nicht allgemein anerkannten) Behandlungsmethode besteht eine "auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf" (ständige Rechtsprechung;… vgl. hierzu: Beschluss vom 6. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98 - a.a.O. m.w.N.; BSG, Urteile vom 7. Mai 2013 - B 1 KR 26/12 R - , in juris und 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R - a.a.O.).

  Mit dem Kläger geht der Senat davon aus, die Beklagte mit ihrem Verweis auf das Urteil des BSG vom 7. Mai 2013 (B 1 KR 26/12 R -, in juris) verkennt, dass das BSG die Anwendung der Grundsätze des Beschlusses des BVerfG vom 6. Dezember 2005 (…1 BvR 347/98, a.a.O.) lediglich ablehnte, weil eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung in Deutschland zur Verfügung stand und nach den getroffenen Feststellungen lediglich eine ganz fern liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestand.

• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 16.10.2015 - L 4 KR 3748/13

  Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (BSG, Urteil vom 13. November 2013 - B 3 KR 33/12 R - in juris).

  Darauf, welche Vergütungsansprüche der Kläger auf Grund welcher konkreten Krankenhausbehandlung geltend macht, kommt es nicht an (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 33/12 R - , in juris), sodass insoweit keine nähere Prüfung durch den Senat erforderlich ist (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 34/13 R - , in juris).

• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 7/05 R

  Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung in Fällen einer …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 16.10.2015 - L 4 KR 3748/13

  Die im Urteil des BSG vom 4. April 2006 (B 1 KR 7/05 R - in juris) aufgestellten Grundsätze und vorgenommenen Abstufungen, je nach Schwere und Stadium der Erkrankung, habe im Rahmen der Risiko-Nutzen-Abwägung in objektiv nicht zu beanstandender Weise zu Gunsten der Versicherten ausfallen müssen.

  Es können als Beurteilungsgrundlage beim Fehlen anderer Studien auch "Assoziationsbeobachtungen, pathophysiologische Überlegungen, deskriptive Darstellungen, Einzelfallberichte, u.Ä.; nicht mit Studien belegte Meinungen anerkannter Experten und Berichte von Expertenkomitees und Konsensuskonferenzen" in Betracht kommen (zum Ganzen m.w.N.: BSG, Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 7/05 R -, in juris).

• BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 2/12 R

  Krankenversicherung - keine Kostenübernahme einer nicht dem allgemein anerkannten …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 16.10.2015 - L 4 KR 3748/13

  Die Feststellung des SG zum Verständnis des § 137c SGB V im Verhältnis zum Qualitätsgebot nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V seien mit der Rechtsprechung des 3. Senat des BSG (Urteil vom 21. März 2013 - B 3 KR 2/12 R - in juris) nicht mehr vereinbar.

  Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein (zum Ganzen: BSG, Urteile vom 21. März 2013 - B 3 KR 2/12 R - in juris und 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R - a.a.O., beide m.w.N.).

• BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R

  Krankenversicherung - Prüfung des Qualitätsstandards von Untersuchungs- oder …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 16.10.2015 - L 4 KR 3748/13

  Im Übrigen wies er unter Bezugnahme auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 19. Februar 2003 (B 1 KR 1/02 R, in juris) darauf hin, dass die allogene Stammzelltransplantation bei AML nicht ausgeschlossen sei.
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - unzutreffende Kodierung einer Neben- als …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 16.10.2015 - L 4 KR 3748/13

  Darauf, welche Vergütungsansprüche der Kläger auf Grund welcher konkreten Krankenhausbehandlung geltend macht, kommt es nicht an (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 33/12 R - , in juris), sodass insoweit keine nähere Prüfung durch den Senat erforderlich ist (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 34/13 R - , in juris).
• BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 44/12 R

  Krankenversicherung - Systemversagen bei objektiv willkürlicher Nichtempfehlung …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 16.10.2015 - L 4 KR 3748/13

  Dies habe der 1. Senat des BSG zuletzt in seinem Urteil vom 7. Mai 2013 (B 1 KR 44/12 R - in juris) bekräftigt.
• BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

  Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …
• BSG, 22.07.2004 - B 3 KR 21/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Vergütung - Arzneimittelversuch - …
• LSG Baden-Württemberg, 27.01.2012 - L 4 KR 2272/10

  Krankenversicherung - kein Vergütungsanspruch einer Universitätsklinik für eine …

• LSG Baden-Württemberg, 23.02.2018 - L 4 KR 1055/15
  Für den Senat ist nicht ersichtlich, dass die dem zu Grunde liegenden Erkenntnisse erst deutlich nach dem Zeitpunkt der hier erfolgten Behandlung zu Tage getreten sind (vgl. Urteil des Senats vom 16. Oktober 2015 - L 4 KR 3748/13 - juris, Rn. 45).

  Im Übrigen ist die Teilnahme der Versicherten an einer klinischen Studie im Rahmen der Anwendung der vom BVerfG aufgestellten Grundsätze im Beschluss vom 6. Dezember 2005 (…1 BvR 347/98 - a.a.O.) nicht erforderlich (Urteil des Senats vom 16. Oktober 2015 - L 4 KR 3748/13 - juris, Rn. 48).

• LSG Baden-Württemberg, 15.11.2016 - L 11 KR 1180/15

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - keine Erfüllung des Qualitätsgebots …

  Anhaltspunkte zur Entwicklung solcher Abstufungen können die in der Richtlinie des GBA zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (Methoden-Richtlinie), vor dem 01.04.2006 die Richtlinien zur Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (BUB-Richtlinien) niedergelegten Grundsätze bieten (LSG Baden-Württemberg 16.10.2015, L 4 KR 3748/13, juris).
• LSG Schleswig-Holstein, 24.11.2016 - L 5 KR 72/12

  Krankenversicherung - Behandlung mit allogener Stammzelltherapie nach zweimaliger …

  Selbst wenn die Aufklärung und die Einwilligung des Versicherten nicht zwingend schriftlich erfolgen müssen (so Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 16. Oktober 2015, L 4 KR 3748/13 in juris Rn. 49), bleibt bei Zweifeln die Beweislast beim Krankenhaus, das sämtliche Voraussetzungen für den Vergütungsanspruch beweisen muss.
• LSG Baden-Württemberg, 23.02.2018 - L 4 KR 1056/15
  Abgesehen davon ist nach der Rechtsprechung des Senats die Teilnahme an einer klinischen Studie im Rahmen der Anwendung der vom BVerfG aufgestellten Grundsätze im Beschluss vom 6. Dezember 2005 (…1 BvR 347/98 - a.a.O.) ohnehin nicht erforderlich (Urteil des Senats vom 16. Oktober 2015 - L 4 KR 3748/13 - juris, Rn. 48).